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      醫療器械網絡銷售信息表

      發布時間:2018-6-25

      醫療器械網絡銷售信息表

      醫療器械網絡

      銷售類型*

      □ 自建類       □ 入駐類

      聯系人*

      姓名

      身份證件類型

      證件號

      電話

      傳真

      電子郵件

      主  體

      信  息

      企業名稱*

      住  所*

      社會信用代碼*

      經營場所或生產場所*

      庫房地址*

      主體業態(可多選)*

      □醫療器械生產   □醫療器械批發

      □醫療器械零售   □醫療器械批零兼營

      醫療器械生產(經營)

      許可證或備案憑證編號*

      互聯網藥品信息服務

      資格證書編號(自建類必填)

      經營范圍*

      法定代表人*

      企業負責人*

      網站信息

      (自建類)

      網站名稱*

      網絡客戶端應用程序名

      網站域名*

      網站IP地址*

      服務器存放地址*

      非經營性互聯網信息服務備案編號*

      電信業務經營許可證編號

      入駐醫療器械網絡交易服務第三方平臺信息(入駐類)

      醫療器械網絡交易服務第三方平臺名稱*

      醫療器械網絡交易服務第三方平臺備案憑證編號*

      本單位承諾填報信息全部真實、合法、有效,并承擔一切法律責任。同時,保證按照法律法規的要求從事醫療器械網絡銷售活動。

                                  法定代表人(負責人)簽字:

      單位蓋章:

                                                    年     月     日

      填表說明:

      一、本表按照實際內容填寫,*號內容為必填項目,其他不涉及的可缺項。其中,企業名稱、社會信用代碼、住所、法定代表人等按照營業執照內容填寫;經營場所或生產場所、庫房地址、醫療器械生產(經營)許可證或備案憑證編號、企業負責人等按照醫療器械生產(經營)許可證、第一類醫療器械生產備案憑證、第二類醫療器械經營備案憑證內容填寫。

      二、本表經營范圍應當按照醫療器械經營許可證、第二類醫療器械經營備案憑證內容填寫,主體業態僅為“醫療器械生產”的,應填寫“僅限本廠生產醫療器械”。

      三、本表填報內容應使用A4紙雙面打印,不得手寫。

      醫療器械網絡銷售信息表.doc

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